اینجانب ......................... به عنوان مدیر ساختمان واقع در ........................ اعلام می دارم آقا/خانم ................... در تمامی ساعات شبانه روز مبادرت به ایجاد هیاهو و سر و صدا در ساختمان می نماید. ایشان با قراردادن جاکفشی در راهروی ساختمان چهره زشتی برای ساختمان ایجاد کردند. همچنین با نگهداری سگ در داخل واحد خود گاه و بی گاه سر و صدا ایجاد کرده و موجب آزار و اذیت همسایه ها می شوند. 

1- اینجانب .................... فرزند .......................... به شمالی ملی ..................... صحت ادعای فوق را تصدیق می نمایم.

2- اینجانب .................... فرزند .......................... به شمالی ملی ..................... صحت ادعای فوق را تصدیق می نمایم.

3- اینجانب .................... فرزند .......................... به شمالی ملی ..................... صحت ادعای فوق را تصدیق می نمایم.

4- اینجانب .................... فرزند .......................... به شمالی ملی ..................... صحت ادعای فوق را تصدیق می نمایم.

5- اینجانب .................... فرزند .......................... به شمالی ملی ..................... صحت ادعای فوق را تصدیق می نمایم.