بسمه‌تعالی

ریاست محترم دادگاه خانواده ...............................

با سلام

احتراماً به عرض می‌رساند اینجانب به‌موجب تصویر مصدق سند نکاح شماره ........ مورخ ......... در دفترخانه شماره ...... شهرستان ...... به عقد نکاح دائم خوانده درآمدم. نظر به اختلافات به وجود آمده مدتی است که تفریق جسمانی میان بنده و خوانده ایجاد شده و نگریز و ناگزیر دور از هم زندگی می‌کنیم؛ ولی جهیزیه و اثاث بنده کماکان و طبق عادات و رسوم نزد ایشان و در منزل مشترک باقی مانده است و ایشان حاضر نیست به‌طور مسالمت‌آمیز اثاث را به بنده مسترد نماید. لذا به‌موجب سیاهه که به پیوست می‌باشد ناگزیر به طرح دعوا شده‌ام. خواهشمند است به موضوع رسیدگی کرده و بدواً تقاضای قرار تأمین خواسته و اجرای قبل از ابلاغ و الزام و محکومیت وی به استرداد جهیزیه طبق سیاهه پیوست را با احتساب خسارات قانونی استدعا دارم. 

با شایسته‌ترین احترامات